BVerfG erklärt Krankenhausvorbehalt bei ärztlichen Zwangsmaßnahmen teilweise für verfassungswidrig

Am 26. November 2024 entschied das BVerfG mit 5:3 Stimmen, dass die bisherige gesetzliche Regelung, wonach ärztliche Zwangsmaßnahmen ausschließlich im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts durchgeführt werden dürfen, teilweise verfassungswidrig ist, und öffnet damit die Tür für ambulante Zwangshandlungen. Als Zwangsbehandlung werden medizinische Maßnahmen beschrieben, die gegen den (natürlichen) Willen einer Person eingesetzt werden. Die meisten Zwangsbehandlungen erfolgen medikamentös, aber auch eine Elektrokonvulsionstherapie (EKT) kommt gegen den Willen der Person zum Einsatz und hat bereits zu zwei Entscheidungen des BGH (hier und hier) geführt. Zur Behandlung psychischer Erkrankungen stehen auch sog. Depotmedikationen zur Verfügung, die der betroffenen Person in einem festgelegten Abstand injiziert werden. Oftmals befinden sich die Betroffenen, die ein Depot erhalten, nicht mehr stationär in einer Klinik, sodass sich bei Behandlungen mittels eines Depots bei ihnen die Frage stellt, wie sie bzw. wie die Injektion zu ihnen kommt, wenn sie selbst die Behandlung ablehnen. Um so einen Fall ging es auch bei der jüngsten Entscheidung des BVerfG. Die Betroffene lebte in einer besonderen Wohnform der Eingliederungshilfe, erhielt bereits seit mehreren Jahren gegen ihren Willen eine Depotmedikation und verweigerte die Verbringung in eine Klinik zur Durchführung der Maßnahme, sodass es wiederholt zur Anwendung unmittelbaren Zwangs in Form von Fixierungen kam. Aufgeworfen wurde die Frage, ob die Maßnahme nicht auch in der Wohneinrichtung erfolgen könnte, ohne die Betroffenen in die in die Klinik zu verbringen. § 1832 Abs.1 Nr.7 BGB beschränkt jedoch den Ort der Durchführung auf das Krankenhaus.

Für Diskussionen sorgte zuletzt der Fall eines dementiell erkrankten Mannes, dessen Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen wurde.. Der Mann lebte in einem Pflegeheim, litt wiederholt an organisch wahnhaften Störungen, und verweigerte dann seine Medikamente. Die rechtliche Betreuerin schlug vor, die Medikamente heimlich im Essen zu verabreichen.

Ein Krankenhausaufenthalt zur medikamentösen Zwangsbehandlung wurde vom behandelnden Arzt kritisch gesehen, da frühere Klinikaufenthalte bereits seine Gesundheit zusätzlich beeinträchtigt hatten. Das BVerfG wies die Beschwerde wegen unzureichender Ausschöpfung des Rechtswegs ab. Bei dem Mann gab es konkrete Anhaltspunkte dafür, dass ein Ortswechsel belastend für ihn war, da er in der Vergangenheit Anzeichen eines Delirs gezeigt hatte. In dem nun vom BVerfG entschiedenen Fall, bei dem das BVerfG von einer unverhältnismäßigen Belastung durch den Krankenhausvorbehalt ausgeht, liegen derart konkreten Hinweise jedoch nicht vor. Die Frau, um die es in diesem Fall ging, wurde seit mehreren Jahren in regelmäßigen Abständen mit einer Depotmedikation zwangsbehandelt und hierzu von der Einrichtung, in der sie lebt, in eine Klinik auf dem gleichen Gelände gebracht. Hiergegen wehrte sie sich massiv, sodass sie fixiert werden musste. Ungeklärt ist aber, ob diese Fixierungen in der Einrichtung nicht erforderlich wären oder sie sich vielleicht (zukünftig) nicht mehr zur Wehr setzen würde, weil außerhalb der Einrichtung niemand mehr ihren Widerstand gegen die Behandlung wahrnehmen würde. Ist also tatsächlich die Verbringung eine zusätzliche Belastung, oder wehrt sich die Betroffene vielmehr, weil sie die Behandlung grundsätzlich ablehnt? Dass die Behandlung am Wohn- und Lebensort der Betroffenen möglicherweise eine ebenso große oder sogar größere Belastung darstellen könnte, wurde nur unzureichend bedacht. Dies mag einem Umstand geschuldet sein, der auf ein anderes Problem mit Blick auf die hinter dem SGB IX stehenden Ziele der Selbstständigkeit und Teilhabe hindeutet: Die besondere Wohnform der Eingliederungshilfe ist im konkreten Fall nicht ausreichend von der Klinik abgegrenzt. Darüber hinaus wird zuweilen vielleicht auch übersehen, dass es sich bei der Einrichtung der Eingliederungshilfe um das Zuhause der Betroffenen handelt – für manche sogar um ihr Zuhause bis zum Lebensende.

Zwang nur als letztes Mittel

Der Gesetzgeber hat mit § 1832 BGB eine Regelung erlassen, die dem Verhältnismäßigkeitsprinzip gerecht wird: Zwang ist nur als letztes Mittel zur Abwendung eines erheblichen gesundheitlichen Schadens bei fehlender Behandlungs- oder Krankheitseinsicht zulässig. Die Genehmigung der Einwilligung des rechtlichen Betreuers in diese Maßnahme kann zudem nur erteilt werden, wenn mildere Mittel nicht vorhanden sind oder der erwartete Nutzen die Risiken der Maßnahme deutlich überwiegt. In dem aktuellen BVerfG-Fall ist dem Sachverhalt nichts Näheres über die Bewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses zu entnehmen. Dabei wäre die Frage nach dem Nutzen-Risiko-Verhältnis vor dem Hintergrund der langjährigen Zwangsbehandlung durchaus interessant. Denn mit der Zwangsbehandlung dürfte längst nicht mehr das Ziel verfolgt werden, eine Verbesserung des Gesundheitszustands zu erreichen, die zu einer Einsichts- und Urteilsfähigkeit führt, die es der Betroffenen ermöglichen würde, über die Weiterbehandlung selbst zu entscheiden. Auch der Nutzen der Behandlung dürfte sich auf ein Aufrechterhalten des Status quo beschränken. Es ist fraglich, ob dies tatsächlich Zwang über einen langen Zeitraum rechtfertigen kann. Versteht man die Zwangsbehandlung hier als Maßnahme zum Schutz der Gesundheit, muss in Frage gestellt werden, wie weit dieser Schutz reichen darf, da er zugleich in die Rechte ebenjener schutzbedürftigen Person eingreift. Wann darf oder muss eine solche Dauerzwangsbehandlung wieder enden? All diese Fragen bleiben leider unbeantwortet.

Das BVerfG hat sich auf den Krankenhausvorbehalt (§ 1832 Abs.1 Nr.7 BGB) konzentriert und die ausnahmslose Beschränkung auf das Krankenhaus als Durchführungsort als unverhältnismäßig im engeren Sinne betrachtet. Dabei erkennt das Gericht das dahinterstehende Konzept des Gesetzgebers zur Absicherung des Ultima Ratio Prinzips durchaus an, greift schließlich aber doch in den gesetzgeberischen Gestaltungsspielraum ein.

Krankenhausvorbehalt zur Sicherung des Ziels

Wiederholt hatte der Gesetzgeber sich gegen eine Änderung des Gesetzes hin zu einer Zulassung der ambulanten Zwangsbehandlung ausgesprochen und dies auch umfassend begründet. Aus Sicht des Gesetzgebers ist die Sicherung von Zwang als letztes Mittel nur in einem Setting möglich, das bestimmte Qualitätskriterien zur Überprüfung der Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben bietet. Hierzu gehört auch die Nachsorge, die sich nicht nur auf die Wirkungen der Medikation beschränkt, sondern auch auf die Erfahrungen des erlebten Zwangs. Der Gesetzgeber hat die Zwangsbehandlung an enge Voraussetzungen gebunden, die sich in weiten Teilen aus Entscheidungen des BVerfG aus den Jahren 2011 (hier und hier) und 2013 ergeben. Diese ersten Entscheidungen betrafen Menschen im Maßregelvollzug. In der Diskussion steht nun aber die betreuungsrechtliche Vorschrift. Das Betreuungsrecht kennt als normativen Bezugspunkt ausschließlich das Interesse der betroffenen Person. Es geht also um Fallkonstellationen einer nicht eigenverantwortlichen Selbstgefährdung. Dabei nimmt der rechtliche Betreuer eine wichtige Rolle ein. Er hat zu prüfen, ob die strengen Voraussetzungen des § 1832 BGB vorliegen. Er hat dabei nicht nur die Erkrankung als solche in den Blick zu nehmen, sondern auch welche Folgen der Einsatz von Zwang zur Durchsetzung der Behandlung haben kann. Zudem hat er die Wünsche und den (mutmaßlichen) Willen der betroffenen Person zu berücksichtigen. Dabei muss deutlich sein, dass die Behandlung gegen den Willen einen der tiefsten Grundrechtseingriffe darstellt, die jemand in einem Rechtsstaat zu dulden hat. Zudem stellt der Einsatz von Zwang einen Fremdkörper in einer Arzt-Patienten-Beziehung dar und kann das Vertrauen in die Behandlung und das Behandlungssystem dauerhaft zerstören. Es kann daher für von Zwangsbehandlung Betroffene auch bedeutsam sein, zu wissen, dass sie diese Erfahrung nicht in jedem Lebens- und Wohnbereich machen müssen, sie also einen „Safe Space“ haben (so die gewählte Bezeichnung einer von Zwangsbehandlung betroffenen Person, Schlussbericht Zwangsmaßnahmen-Änderungsgesetz 2017, S. 180). Das BVerfG hat die Bindung der Zwangsbehandlung an einen stationären Aufenthalt in einem Krankenhaus für grundsätzlich zulässig erklärt (Leitsatz 3). Zugleich hält es die vom Gesetzgeber mit dem Krankenhausvorbehalt verfolgten Zwecke des Schutzes vor einer Zwangsbehandlung als legitim und grundrechtlich fundiert. Dabei verweist es auf die vom Gesetzgeber vorgetragene Begründung des Schutzes des privaten Wohnumfeldes, die Prüfung der materiellen Voraussetzungen einer Zwangsbehandlung durch multiprofessionelle Teams, die Verhinderung von auf Fehlanreizen beruhende, nicht erforderliche Zwangsbehandlungen und die Sicherstellung einer angemessen fachlichen Versorgung (Leitsatz 4).

Ausnahmen vom Regelfall

Trotz Anerkennung dieser Zwecke und der grundsätzlichen Bindung der Maßnahmen an den Aufenthalt in einem Krankenhaus kommt das BVerfG mit einer 5:3-Mehrheit zu dem Schluss, dass die ausnahmslose Bindung der ärztlichen Zwangsmaßnahme an einen stationären Krankenhausaufenthalt unangemessen und eine Ausnahme geboten sei. Damit hält das BVerfG die bestehende Regelung für den Regelfall für ein passendes Schutzkonzept. Die von ihm angenommene Ausnahme wird mit konkreten Kriterien unterlegt. Es beschränkt sich dabei auf den konkreten Sachverhalt, der Anlass der Verfassungsbeschwerde war.

Eine Ausnahme ergebe sich dann, wenn

• der betreuten Person im Einzelfall bei der Durchführung der Zwangsmaßnahme im Rahmen des Aufenthalts in einem Krankenhaus erhebliche Beeinträchtigungen der körperlichen Unversehrtheit zumindest mit einiger Wahrscheinlichkeit drohen
• und zu erwarten ist, dass diese Beeinträchtigungen vermieden oder jedenfalls signifikant reduziert werden können,
• wenn die Durchführung in der Einrichtung, in der die betreute Person untergebracht ist, erfolgt,
• und in dieser Einrichtung der Krankenhausstandard im Hinblick auf die konkret erforderliche medizinische Versorgung einschließlich der Nachversorgung voraussichtlich nahezu erreicht wird.
• Hinzukommt, dass andere Beeinträchtigungen der körperlichen Unversehrtheit oder einer anderen grundrechtlich geschützten Position mit vergleichbarem Gewicht nicht drohen dürfen.

Die Ausnahmefälle, in denen das BVerfG die bestehende Regelung für unangemessen hält, sind sehr eng gefasst, sodass man annehmen möchte, für die Praxis ergäben sich kaum Unterschiede. Insbesondere dürften nur wenige Einrichtungen die Voraussetzungen eines Krankenhausstandards erfüllen. Denn insbesondere stationsäquivalente Leistungen erreichen nicht das hier vorausgesetzte Versorgungsniveau. Damit könnte man annehmen, dass die vom Gesetzgeber verfolgten Zwecke weiterhin erreichbar sind. Doch das BVerfG hat dem Konzept des Gesetzgebers eine Schwachstelle zugefügt. Es nimmt als Bezugspunkt für die Ausnahme die durch einen Ortswechsel entstehenden Belastungen. Diese Belastungen entstehen für die betroffene Person unabhängig vom Krankenhausstandard. Damit sind zwei unterschiedliche Ebenen miteinander verwoben worden, die es getrennt zu betrachten gilt: Einerseits die Belastungen, die unabhängig von aktuellem Aufenthaltsort bestehen können, andererseits die Frage, ob der Aufenthaltsort einem Krankenhausstandard entspricht. Das BVerfG benennt ausdrücklich Menschen mit dementieller Erkrankung. Für sie ist ein Ortswechsel belastend – unabhängig davon, ob sie in einer geschlossenen Einrichtung, einem Pflegeheim oder zuhause leben. Auf der anderen Seite steht die Sicherung von Zwang als letztem Mittel bei gleichzeitiger Sicherung hoher Qualitätsstandards. Hier nur für eine Betroffenengruppe den Ortswechsel zu vermeiden, während er bei der anderen Betroffenengruppe weiterhin angemessen sein soll, überzeugt mit Blick auf die Belastungen nicht. Einer Gruppe eine Zwangsbehandlung am Lebens- und Wohnort zu ermöglichen, die andere weiterhin in ein Krankenhaus zu verbringen, wirft die Frage nach der Gleichbehandlung auf. Die unterschiedliche Behandlung mit unterschiedlichen Schutzmechanismen wie dem „Krankenhausstandard“ zu begründen, wird nun deutlich schwieriger, als es dem Gesetzgeber zuvor mit einem klaren Konzept der Anbindung ärztlicher Zwangsmaßnahmen an den stationären Aufenthalt möglich war.

Fehlende Schutzlücke und Entscheidung des Gesetzgebers

Es geht hier nicht um die Frage nach bestehenden Schutzlücken, mit denen der BGH die Vorlage noch begründet hatte, denn Schutzlücken gibt es hier nicht. Der Gesetzgeber hat mit der Regelung des § 1832 BGB ein System errichtet, bei dem betreute Person die erforderliche Hilfe in Form der Zwangsbehandlung zur Abwendung eines erheblichen gesundheitlichen Schadens erhalten kann. Die Bindung an einen bestimmten Aufenthaltsort führt nicht dazu, dass diese Personen diese Hilfe nicht erhalten können. Stellt sich die Maßnahme in ihrer Gesamtbetrachtung, einschließlich der Verbringung, als unverhältnismäßig dar, muss sie unterbleiben. Insofern überzeugt das Votum der Mehrheit der Senatsmitglieder nicht, das zum nun vorliegenden Urteil führte. Überzeugender ist das Sondervotum, das keine Verletzung von Schutzplichten des Gesetzgebers sieht und die Ausgestaltung der Regelung unter Berücksichtigung des gewählten Schutzkonzepts dem gesetzgeberischen Spielraum zuordnet. Dabei bezieht sich das Sondervotum auch auf die unsichere Tatsachengrundlage hinsichtlich der Belastungen. Daher könne man nicht davon ausgehen, dass die bestehende Rechtslage offensichtlich ungeeignet oder völlig unzulänglich sei und damit eine Schutzpflichtverletzung vorliege. Die bestehende Regelung sei deshalb verfassungskonform. Das BVerfG hat in den gesetzgeberischen Spielraum eingegriffen und selbst eine Bewertung des Schutzkonzeptes mit der Schutzvorkehrung „Krankenhausvorbehalt“ vorgenommen, die dem Gesetzgeber zusteht und erst dann als verfassungswidrig erklärt werden könnte, wenn diese Maßnahme zu Belastungen führen würde, die außer Verhältnis zu ihrem Zweck, der Absicherung von Zwang als letztes Mittel, stehen. Davon kann aber weder die Rede sein, noch hat das BVerfG die Belastungen mit einer Zwangsbehandlung außerhalb des Krankenhauses ausreichend berücksichtigt. Diese Abwägung zwischen möglichen Belastungen durch eine Verbringung und Sicherung von Zwang als letztem Mittel durch den Krankenhausvorbehalt hatte bereits der Gesetzgeber mit der bisherigen Regelung zugunsten des hohen Schutzes durch die Festlegung des Durchführungsortes vorgenommen. Dieser steht nun vor der schwierigen Aufgabe, eine Regelung zu finden, die aus der Ausnahme nicht den Regelfall werden lässt und damit Gefahr läuft, den bisher gewählten Schutzstandard abzusenken. Nicht nur diese Gefahr hat das BVerfG nun mit seiner Entscheidung provoziert, sondern auch die nun zu erwartenden Forderungen nach einer über die von ihm selbst definierten Ausnahmen hinausgehenden Regelung.

Das BVerfG hat dem Gesetzgeber eine Frist zur Neuregelung bis zum 31.12.2026 gegeben. Bis zu einer Neuregelung gilt die bestehende Rechtslage fort.