Klarheit für das Krankenhauswesen aus Karlsruhe?

Seit Jahren lähmt der Kompetenzkonflikt zwischen Bund und Ländern Reformen im Krankenhauswesen. Nun haben sich die Länder Baden-Württemberg, Sachsen-Anhalt und Schleswig-Holstein entschlossen, eine Klärung durch das BVerfG herbeizuführen. Ihre abstrakte Normenkontrolle richtet sich gegen Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu Mindestmengen und zur Personalbesetzung. Sie wirft – jenseits der Details – aber zugleich grundlegende verfassungsrechtliche Fragen auf. Deren Klärung dürfte auch für die große Krankenhausreform der Ampel-Koalition bedeutsam sein. In der Sache geht es um den Widerspruch zwischen qualitätsfördernder Zentralisierung und flächendeckender Versorgung. Eine Leerstelle der bisherigen Diskussion sind die Grundrechte der Patient:innen.

Wogegen wenden sich die Bundesländer?

Details zum Gegenstand der Normenkontrolle sind bislang nicht veröffentlicht worden. Nach eigener Erklärung wendet sich die Süd-Ost-Nord-Koalition gegen untergesetzliche Qualitätsvorgaben des G-BA zur Krankenhausversorgung. Der G-BA ist das oberste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung aus Ärzt:innen, Krankenhäusern und Krankenkassen im deutschen Gesundheitswesen. Er erlässt untergesetzliche Rechtsnormen auf Grundlage gesetzlicher Ermächtigung im SGB V, die für Versicherte, Krankenkassen und Leistungserbringer (u.a. Krankenhäuser) verbindlich sind. Anders als es in der medialen Berichterstattung zum Teil suggeriert wird, sind die von den Ländern genannten Regelungen des G-BA allerdings nicht Teil der Krankenhausreform aus dem Hause Lauterbach.

Konkret stören sich die Länder an Mindestmengen für die Versorgung extrem-geringgewichtiger Frühgeborener und zur allogenen Stammzellentransplantation sowie Personalvorgaben für die psychiatrische/psychosomatische Versorgung. Mindestmengen sehen vor, dass Krankenhäuser bestimmte planbare – typischerweise riskante – Behandlungen nur erbringen dürfen, wenn sie voraussichtlich eine Mindestzahl an Behandlungen erreichen. Beispielsweise dürfen nur Krankenhäuser, die eine Mindestmenge von 25 erreichen, Frühgeborene mit einem Aufnahmegewicht von unter 1250 Gramm versorgen. Gesetzliche Voraussetzung für die Festlegung einer solchen Mindestmenge ist ein Zusammenhang zwischen Menge und Qualität der Behandlung. Es muss auf Grundlage von Studien wahrscheinlich (Rn. 31 f.) sein, dass die Qualität der Behandlung von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist. Der G-BA legt seine Mindestmengen auf Basis wissenschaftlicher Vorarbeiten des dafür zuständigen Instituts fest. Streit besteht häufig darüber, ob die konkret gewählte Mindestzahl notwendig ist, um die Qualität zu verbessern, oder ob nicht eine geringere Mindestzahl genügen würde. Hier gewährt die Rechtsprechung Spielraum (Rn. 19).

Sozialgerichtlich sind die streitgegenständlichen Themen bereits auserzählt. Nach anfänglichen Friktionen sind die Voraussetzungen für die Festlegung von Mindestmengen inzwischen konsentiert (BSG, LSG Berlin-Brandenburg). Eine Verfassungsbeschwerde gegen das genannte Urteil des BSG ist vom BVerfG 2016 nicht zur Entscheidung angenommen worden. Die Personalvorgaben in der Psychiatrie hat das BSG jüngst, auch verfassungsrechtlich, gebilligt. Die folgenden Ausführungen fokussieren sich auf die Mindestmengen (vgl. zu Personalvorgaben).

Der Grundkonflikt

Hinter dem Kompetenzgerangel steht ein Grundkonflikt, bei dem beide Seiten sich auf legitime Anliegen stützen können und der sich nicht einseitig auflösen lässt. Am Beispiel: Die Länder wenden sich u.a. gegen die Erhöhung der Mindestmenge für allogene Stammzellentransplantationen. Diese Methode wird überwiegend zur Krebsbehandlung eingesetzt. Eine Besonderheit besteht darin, dass die Behandlung eine intensive Nachversorgung erfordert, die für den Therapieerfolg entscheidend ist. Deshalb sind lange Anfahrten zu den Behandlungsorten für die Patient:innen hier nach Einschätzung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie besonders belastend und risikobehaftet (S. 2). Die Erhöhung der Mindestmenge von 25 auf 40 ab 2025 hat erhebliche Auswirkungen auf die Versorgungslandschaft. So hat sich nach Einführung der Mindestmenge die Zahl der Standorte, die diese Leistung erbringen, laut AOK um 33 % verringert. Gefährdet sind dabei nicht nur „kleine Klitschen“, sondern auch Universitätskliniken. In einigen Bundesländern droht die Versorgung vollständig zu entfallen. So hat im Land Brandenburg 2023 kein einziges Krankenhaus die Mindestmenge erreicht (AOK-Transparenzkarte). Natürlich führt der Wegfall von einem Drittel der Standorte auch zu erheblichen Verschiebungen der Patient:innen zu den verbliebenen Standorten, weshalb deren Kapazitäten ebenfalls geändert werden müssen.

In dieser Situation entsteht ein Dilemma. Einerseits ist es wohl solide belegbar, dass Patient:innen von der Mindestmenge profitieren – konkret: wahrscheinlich werden mehr Menschen die Behandlung überleben. Auf der anderen Seite wäre es für ein Bundesland wie Mecklenburg-Vorpommern schwer hinnehmbar, wenn eine Universitätsklinik keine umfassende onkologische Behandlung anbieten könnte und schwerkranke Patient:innen regelmäßig etwa nach Hamburg oder Berlin pendeln müssten. Das Gesetz löst dieses Dilemma durch eine Ausnahmeregelung in § 136b Abs. 5a SGB V: Die Bundesländer dürfen, wenn sonst eine Gefährdung der flächendeckenden Versorgung entstünde, eine Ausnahme erteilen. Dies lässt sich „vor Ort“ typischerweise besser beurteilen als durch eine Institution auf Bundesebene. Allerdings – und das ist ein maßgeblicher Kritikpunkt der Bundesländer im aktuellen Verfahren – ist eine Ausnahme nur im Einvernehmen mit den Krankenkassen im jeweiligen Land möglich.

Gretchenfrage Gesetzgebungskompetenz

Verfassungsrechtlich geht es im Wesentlichen um die Gesetzgebungskompetenz. Auf diese Frage ist auch ein Rechtsgutachten bezogen, das Vollmöller zur Vorbereitung des Verfahrens im Auftrag des Landes Baden-Württemberg erstellt hat. Will der Bund Gesetze zum Krankenhauswesen erlassen, muss er sich auf die (konkurrierenden) Kompetenzen aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG (Krankenhausfinanzierung) und/oder aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG (Sozialversicherung) stützen. Die Finanzierungskompetenz ist, wie das Grundgesetzänderungsverfahren erhellt, gerade keine Vollkompetenz für die Regelung des Krankenhauswesens. Nach der Rechtsprechung des BVerfG sollte die 1969 eingefügte Kompetenz aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG „dem Bund lediglich Spielraum zur Regelung finanzieller Fragen eröffnen, ihm jedoch den Bereich der Krankenhausorganisation und Krankenhausplanung versperren“ (Rn 60). Etwas vereinfacht – aber nicht falsch – ist daher häufig davon die Rede, Krankenhausplanung sei „Ländersache“.

Bei den angegriffenen Regelungen stellt sich allerdings die Frage, wie zwischen der nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG bestehenden Kompetenz des Bundes und der Krankenhausplanung abzugrenzen ist. Zu dieser Abgrenzung existiert bislang, anders als zu derjenigen zwischen Finanzierung und Planung, keine klare Rechtsprechung des BVerfG. Allerdings hatten sich im Jahr 2019 die Landesverfassungsgerichte aus Hamburg, Bayern, Bremen und Berlin anlässlich von Pflege-Volksbegehren mit exakt dieser Frage zu beschäftigen. Sie sind, um dies vorwegzunehmen, jeweils zum Ergebnis gelangt, dass der Bund die Gesetzgebungskompetenz für die Pflegepersonalvorgaben hat.

Wie verhält es sich mit der Kompetenz für die Mindestmengen? Anerkannt ist, dass die Kompetenz zur Regelung der Sozialversicherung jedenfalls im Grundsatz auch das „Leistungserbringungsrecht“ erfasst. Der Bund darf also nicht nur die Ansprüche von Versicherten gegenüber ihren Krankenkassen als Sozialversicherungsrecht regeln, sondern auch die Beziehungen der Krankenhäuser zu den Krankenkassen und die Art und Weise, wie die Krankenhäuser Leistungen erbringen müssen. Das Leistungserbringungsrecht ist insoweit Funktionsbedingung für die Erfüllung des Leistungsanspruchs der Versicherten.¹⁾ Wesentlicher – und die Gesetzgebung zum SGB V seit gut zwei Jahrzehnten prägender – Teil des Leistungserbringungsrechts sind wiederum Vorgaben, die eine hohe Qualität der Leistungen sichern sollen.

Qualität als Leitgedanke des SGB V

Das verfassungsrechtliche Problem ergibt sich hier aus der – unvermeidbaren – Wechselbezüglichkeit von Qualitätsvorgaben und Krankenhausplanung. Qualitätsvorgaben wie die Mindestmengen verringern die Anzahl der Krankenhäuser in einem Bundesland, die die jeweilige Leistung anbieten, zum Teil erheblich. Dies festzulegen ist aber eigentlich eine Kernaufgabe der Landeskrankenhausplanung. Wie lässt sich hier abgrenzen? Es konkurrieren im Wesentlichen drei Ansätze.

Klassisch stellt z.B. der Verfassungsgerichtshof des Landes Berlin auf den Regelungsschwerpunkt ab. Er bejaht bei Personalvorgaben deshalb eine Bundeskompetenz, weil „Überlegungen für eine bessere Pflege zum Wohl der Patienten und nicht Strukturüberlegungen für ein besseres Krankenhaus“ im Vordergrund stehen (Rn. 79 f., 83). Dies birgt freilich das Risiko, dass die Krankenhausplanung über eine weitgehende Qualitätssteuerung auf Bundesebene faktisch gegenstandslos wird.

Um dies zu verhindern, lässt sich mit Wollenschläger zusätzlich darauf abstellen, ob die Qualitätsvorgaben „flächendeckend aufgestellt werden, oder ob es sich um punktuelle Vorgaben gerade für komplexe Leistungen handelt“ und ob „krankenhausplanerische Anliegen der Länder […] über Ausnahmetatbestände hinreichend berücksichtigt werden.“ (S. 41). Auf Basis dieser Rechtsauffassung gelangt auch das Gutachten von Vollmöller zur Verfassungswidrigkeit der Regelungen: Die Ausnahmemöglichkeit bei den Mindestmengen dürfe nicht an das Einvernehmen der Krankenkassen geknüpft werden, wie es gegenwärtig der Fall ist (S. 18 ff.).

Nach einem Abgrenzungsvorschlag von Axer kommt es hingegen entscheidend auf die Leistungsbezogenheit der jeweiligen Regelungen an. Danach sind bundesrechtliche Vorgaben kompetenzkonform,

„sofern sie sich aus Gründen einer wirksamen, effektiven und wirtschaftlichen sozialversicherungsrechtlichen Leistungserbringung rechtfertigen lassen, selbst wenn entsprechende Regelungen auf die den Ländern vorbehaltene Krankenhausplanung einwirken.“²⁾

Aus meiner Sicht wird die letztgenannte leistungsbezogene Betrachtung dem Sozialversicherungsrecht des SGB V am ehesten gerecht. Auf die Ausweitung des medizinisch Möglichen, die gestiegene Komplexität von Behandlungen und die Dynamik verfügbaren Wissens reagiert das Gesetz mit einem Fokus auf Qualitätssicherung in spezifischen Verfahren der gemeinsamen Selbstverwaltung. Sozialversicherungsrecht wird Qualitätssicherungsrecht. Von der Sozialversicherungskompetenz sind Regelungen gedeckt, die einzelnen Leistungen diejenigen Vorgaben zuordnen, die jeweils nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse konkret für die Qualität dieser Leistungen förderlich sind (i.E. ähnlich Neumann, 108 ff.). Nicht von der Sozialversicherungskompetenz gedeckt sind hingegen Vorgaben, die von den einzelnen Behandlungsleistungen abstrahieren, also z.B. die Einteilung der Krankenhauslandschaft in Versorgungsstufen nach der Größe des Krankenhauses.

Die Mindestmengen sind in diesem Sinne leistungsbezogen. Sie sind spezifisch auf die jeweilige Behandlung und ihren Zusammenhang mit der Menge ausgerichtet. Ob sie lediglich punktuell wirken, ist nach dieser Betrachtungsweise hingegen nicht entscheidend. Es wäre auch wenig überzeugend, die Sicherung der Behandlungsqualität grundsätzlich zu ermöglichen, aber immer dann für kompetenzüberschreitend zu erklären, wenn sie einen echten Effekt in der Breite der Versorgung bewirken kann. Dann würde die Kompetenzordnung zu einem Schlechtregelungsgebot.

Grundrechtliche Fragen

Im abstrakten Normenkontrollverfahren wird die Verfassungsmäßigkeit einer Rechtsnorm unter allen in Frage kommenden Gesichtspunkten geprüft. Daher spielen auch Grundrechte eine Rolle.

Das BSG hat sich – vergleichsweise ausführlich und in mehreren Entscheidungen – mit der Frage beschäftigt, ob die Mindestmengen die (grundrechtsfähigen) Krankenhausträger in Art. 12 Abs. 1 GG verletzen. In Kürze skizziert: Es handelt sich um Berufsausübungsregelungen mit berufswahlähnlicher Eingriffsintensität und entsprechend erhöhten Rechtfertigungsanforderungen. Die Eingriffe sind aber rechtfertigungsfähig, wenn die Mindestmenge mit hinreichender Wahrscheinlichkeit die Behandlungsqualität erhöht; das Erwerbsinteresse der Krankenhäuser muss dann hinter den Patientenschutz zurücktreten. Es wäre erstaunlich, wenn das BVerfG dies anders sehen würde. Im Kern geht es hier um die Frage, ob die wissenschaftliche Evidenz ausreicht, die Mindestmenge in der gewählten Höhe zu rechtfertigen.

Dass der Abbau von Krankenhausstandorten möglicherweise auch die Grundrechte der Patient:innen verletzen könnte, ist bislang sowohl in der Gerichtspraxis als auch in der wissenschaftlichen Diskussion eher unterbeleuchtet. Das ist erstaunlich, da alle Seiten sich stets darauf berufen, ausschließlich im Auftrag des Patientenwohls zu handeln. Allerdings geht es in dieser Konstellation, sofern nicht nur die Rechtfertigung eines Eingriffs in die Berufsfreiheit zur Debatte steht, um eine Leistungsdimension der Grundrechte (im weiten Sinne), was bekanntlich mit einigen grundrechtsdogmatischen Problemen einhergeht. Aus meiner Sicht ist es dennoch angezeigt, verstärkt darüber nachzudenken, ob sich die Pflicht des Staates aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip, eine funktionsfähige Krankenhausversorgung zu gewährleisten, unter bestimmten Voraussetzungen auch zu einem Anspruch der Patient:innen auf konkrete Maßnahmen verdichtet (zur Sicherstellungspflicht vgl. auch Vollmöller, S. 22). Eine Gelegenheit, den dogmatischen Boden dafür zu bereiten, erhält das BVerfG möglicherweise bereits durch eine ebenfalls anhängige Verfassungsbeschwerde. In dieser geht es um Defizite im deutschen Rettungsdienst, also eine grundrechtlich vergleichbare Fragestellung. Die Beschwerde richtet sich übrigens u.a. gegen das Rettungsdienstgesetz aus Baden-Württemberg.

Gespenster sterben nie

Schließlich könnte mit dem Verfahren sogar ein Untoter zurückkehren: die Diskussion über die demokratische Legitimation des G-BA. Eine inhaltlich ausdiskutierte Streitfrage, an die sich eigentlich nur noch diejenigen erinnern können, die das 3 zu 1 von Lars Ricken im Champions League Finale 1997 gegen Juventus Turin noch live im Fernsehen gesehen haben. Dennoch gilt natürlich, dass eine bedeutsame verfassungsrechtliche Frage nicht deshalb obsolet wird, weil sie jahrzehntelang nicht verfassungsgerichtlich geklärt wurde. Möglicherweise erleben wir hier also einen späten und unerwarteten Sieg für die Auffassung von Kingreen, der seit Jahren dafür argumentiert, die personell-organisatorische Legitimation des G-BA zu stärken.

Folgen für die große Krankenhausreform

Man kann darüber streiten, ob die angegriffenen Regelungen aus Sicht der Bundesländer gut gewählt sind. So böten die umfangreichen Leistungsgruppen, die mit der Lauterbach-Reform eingeführt worden sind, aus kompetenzieller Sicht wohl eine größere Angriffsfläche. Beim Zustimmungserfordernis der Krankenkassen für Ausnahmen auf Landesebene – einem zentralen Kritikpunkt des Gutachtens von Vollmöller – drängt sich eine verfassungskonforme Auslegung als Lösungsweg auf. Auch ist ungewiss, welche Bedeutung den Mindestmengen nach der Reform überhaupt (noch) zukommt. Insgesamt war die rechtspolitische Diskussion in den letzten Jahren geprägt von einer erheblichen Unsicherheit darüber, wer eigentlich was im Krankenhausbereich regeln darf (dazu am Beispiel Niedersachsen hier). Eine klare Grenzziehung aus Karlsruhe wäre also nicht nur von wissenschaftlichem Interesse, sondern würde sich unmittelbar auf die Zukunft der Krankenhausversorgung auswirken.