Das dosierte Menschenrecht

Die Frage von Gesundheitsleistungen für Geflüchtete wird politisch immer wieder instrumentalisiert. Kaum im Amt, beschloss die aktuelle Bundesregierung finanzielle Kürzungen für die bereits enorm prekäre psycho-soziale Betreuung Geflüchteter, darunter viele schwer traumatisierte Folteropfer. Die Regierung plant derweil weitere Verschärfungen: Unter anderem sollen neu eingereiste Geflüchtete aus der Ukraine, die unter die sog. Massenzustromrichtlinie (Richtlinie 2001/55/EG) fallen, künftig nur noch die abgesenkten (Gesundheits-)Leistungen nach dem AsylbLG erhalten (Referentenentwurf des BMAS).

Hiermit stellt sich die Bundesregierung weiter in schroffen Gegensatz zur umfassenden Gewährleistung des Rechts auf Gesundheit, die NGOs und die WHO seit Jahren einfordern. Der diskriminierungsfreie Zugang Geflüchteter zur medizinischen Versorgung steht nun einmal mehr auf der Agenda des UN-Ausschusses für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (WSK-Ausschuss), der seit dem 8. September 2025 den jüngsten Staatenbericht Deutschlands zur Umsetzung des UN-Sozialpakts prüft. Mehrere NGOs – darunter Ärzte der Welt, die GFF, PRO ASYL und die BAfF – weisen gemeinsam auf eine lange „List of Issues“ systemischer Defizite hin (NGO-Parallelbericht), zu denen die eingeschränkten Leistungen nach dem AsylbLG, aber auch etwa das Erfordernis von Behandlungsscheinen gehört. Diese und weitere Beispiele zeigen, wie Deutschland mit der Vorenthaltung von Gesundheitsleistungen für Geflüchtete gegen seine grund- und menschenrechtlichen Verpflichtungen verstößt.

Menschen- und grundrechtliche Gewährleistungen des Gesundheitsschutzes

Als Vertragsstaat des UN-Sozialpakts ist Deutschland an das Recht auf das „erreichbare Höchstmaß an körperlicher und geistiger Gesundheit“ (Art. 12 Abs. 1 UN-Sozialpakt) gebunden. Der zuständige WSK-Ausschuss interpretiert dieses Recht dabei sehr umfassend, nicht nur im Sinne von Heil-, sondern auch etwa Präventionsmaßnahmen und der Erfüllung der sozialen und weiteren nicht-medizinischen Determinanten von Gesundheit (CESCR, General Comment No. 14, 11.8.2000, Rn, 4 & 11). Er weist darauf hin, dass das Recht auf Gesundheit diskriminierungsfrei zu gewährleisten sei und Staaten sich Leistungsausschlüssen oder -kürzungen auch gegenüber Asylsuchenden zu enthalten haben (CESCR, General Comment No. 14, 11.8.2000, Rn, 34). Das Diskriminierungsverbot (Art. 2 Abs. 2 UN-Sozialpakt) verlangt dabei abweichend von dem Grundsatz des UN-Sozialpakts nicht bloß nach schrittweiser (Art. 2 Abs. 1), sondern sofortiger Umsetzung („immediate obligation“, CESCR, General Comment 20, 02.07.2009, Rn, 7) und lässt Ungleichbehandlungen nur sehr eingeschränkt zu Gemeinwohlzwecken unter strenger Wahrung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes zu (General Comment 20, 02.07.2009, Rn, 13). In Bezug auf das Recht auf Gesundheit gilt ferner eine starke Vermutung der Rechtswidrigkeit regressiver Maßnahmen: Rückschritte beim Zugang zu diesem Recht können allenfalls nach Ausschöpfung aller Ressourcen und Alternativen zulässig sein (CESCR, General Comment No. 14, 11.8.2000, Rn, 32).

Neben dem UN-Sozialpakt garantiert bereits Art. 25 der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte, aber auch Art. 24 der UN-Kinderrechtskonvention, Art. 12 der UN-Frauenrechtskonvention und Art. 25 der UN-Behindertenrechtskonvention (BRK) ein Recht auf Zugang zu Gesundheitsleistungen, ebenso wie Art. 11 der Europäischen Sozialcharta und Art. 35 der EU-Grundrechtecharta. Der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK) entnimmt der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte erst durch die Auslegung des Verbots unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung (Art. 3 EMRK) und des Rechts auf Achtung des Privat- und Familienlebens (Art. 8 EMRK), häufig in Verbindung mit dem Diskriminierungsverbot (Art. 14 EMRK), gewisse Vorgaben für den Schutz physischer und psychischer Integrität (vgl. etwa EGMR 13.11.2012, Nr 47039/11 und 358/12 – Hristozov u.a. vs. Bulgarien), die aber wohl nicht an das Niveau von Art. 12 Abs. 1 UN-Sozialpakt heranreichen (vgl. Kollinati, Human Rights and Positive Obligations to Healthcare, Baden-Baden 2018, S. 188 m.w.N.).

Auf Seiten der deutschen Grundrechte schützt Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG zunächst Leben und körperliche Unversehrtheit und umfasst nach herrschender Meinung (vgl. hier, S. 5 f. mwN) sowohl ein Abwehrrecht als auch eine Schutzpflicht, diese Schutzgüter vor Eingriffen privater Dritter zu bewahren. Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG begründet jedoch kein umfassendes „Grundrecht auf Gesundheit“ (BVerfGE 56, 54, Rz. 74 ff. – Fluglärm). Aus der Menschenwürdegarantie und dem Sozialstaatsprinzip leitet das Verfassungsgericht (BVerfGE 125, 175 – Existenzminimum, Ls 1) aber einen Leistungsanspruch auf Gewährung eines (auch) gesundheitlichen Existenzminimums ab. Insofern es (BVerfGE132, 134, Rz. 95) zum AsylbLG allgemein erklärt hat, dass die „Menschenwürde migrationspolitisch nicht zu relativieren“ sei, muss dies auch für Gesundheitsleistungen gelten. Gemäß dem Gleichbehandlungsgebot (Art. 3 Abs. 1 GG) können Differenzierungen zwischen Geflüchteten und anderen Leistungsberechtigten ferner nur gerechtfertigt sein, wenn sie auf sachlich tragfähigen Gründen beruhen.

Beschränkung auf Akutversorgung nach dem AsylbLG

Seit seiner Einführung im Zuge des sog. Asylkompromisses von 1993 wird das reduzierte medizinische Leistungsniveau für Personen kritisiert, die unter das sozialrechtliche Sonderrecht des AsylbLG fallen, also insbesondere Asylsuchende und Geduldete. Diese haben nämlich keine dem SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung) vergleichbaren Ansprüche, sondern erhalten Leistungen zunächst nur bei akuten Erkrankungen oder bei Schmerzzuständen (§ 4 Abs. 1 S. 1 AsylbLG). Auch Impfungen, bestimmte Vorsorgeuntersuchungen, medizinisch (nicht zahnmedizinisch) unaufschiebbare Zahnersatzbehandlungen und Leistungen in der Schwangerschaft (z.B. durch Hebammen) werden erbracht (§ 4 Abs. 1 S. 2-3, Abs. 2 AsylbLG). Darüber hinausgehende medizinische Leistungen können nur nach Maßgabe des § 6 Abs. 1 AsylbLG erfolgen, wenn die Versorgung im Einzelfall zur Sicherung der Gesundheit unerlässlich ist. Sie stehen im behördlichen Ermessen, so dass häufig Mitarbeitende der Sozialämter, also in der Regel medizinische Laien, über die Notwendigkeit von Heilbehandlungen entscheiden. Aufgrund des restriktiven Wortlauts von § 6 Abs. 1 AsylbLG („unerlässlich“) werden hier zumeist vor einer Bewilligung ausführliche Begründungen in Form ärztlicher Stellungnahmen angefordert.

Ab einer bestimmten Aufenthaltsdauer erhalten auch Personen, die – z.B. wegen eines langen Asylverfahrens – weiter unter das AsylbLG fallen, sog. „Analogleistungen“ (§ 2 AsylbLG) auf dem Niveau der Sozialhilfe (SGB XII) und damit im Wesentlichen auch der Gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V). Noch unter der sog. Ampelregierung, nämlich 2024 mit dem Rückführungsverbesserungsgesetz, wurde die Wartezeit bis zum Bezug solcher Analogleistungen von 18 auf 36 Monate erhöht, d.h. Personen im Asylverfahren oder mit Duldung werden nun bis zu drei Jahre auf die eingeschränkte Gesundheitsversorgung nach §§ 4, 6 AsylbLG verwiesen.

Nun hatte der WSK-Ausschuss bereits 1998 in seinen Abschließenden Bemerkungen zum damaligen Staatenbericht der Bundesrepublik seine Besorgnis zu eingeschränkten Gesundheitsrechten Geflüchteter in Deutschland während langer Asylverfahren geäußert (hier, Rn. 17) und bekräftigte 2018 dies noch einmal hinsichtlich der damals noch deutlich kürzeren Wartefristen bis zum Bezug sog. Analogleistungen (hier, Rn. 58). Er verdeutlichte hier auch, dass Gesundheitsleistungen für alle in Deutschland lebenden Menschen – einschließlich präventiver, kurativer und palliativer Versorgung – gleichwertig zugänglich sein müssen und auch rechtliche Barrieren wie Übermittlungspflichten (§ 87 Abs. 2 AufenthG) abzubauen seien, die den Zugang faktisch behindern können (hier, Rn. 26.27, 58-59). Statt den Empfehlungen des Ausschusses nachzukommen, hat Deutschland die Regelungen, wie dargestellt, erst jüngst weiter verschärft, was für sich genommen einen weiteren Verstoß, nämlich gegen das Regressionsverbot darstellt (s.o., so auch der oben zitierte NGO-Parallelbericht, S. 1).

Uneinheitliche Anwendung der Gesundheitskarte nach dem AsylbLG

Eine medizinische Behandlung ist für Leistungsberechtigte nach dem AsylbLG in der Regel erst nach Ausstellung eines sog. Behandlungsscheins durch das zuständige Sozialamt möglich, mit dem dieses die Kostenübernahme zusagt. Durch das Antragserfordernis entstehen Verzögerungen der medizinischen Versorgung, die zu Verschlechterungen bis hin zu Chronifizierungen von Krankheitszuständen führen kann, welche neben den individuellen Belastungen auch einen kostspieligen Verwaltungsaufwand bedeuten und mit erhöhten Heilbehandlungskosten verbunden sind (Biddle, DIW 2024; Bozorgmehr/ Razum 2015).

Ein weiteres strukturelles Hindernis bildet die Übermittlungspflicht nach § 87 AufenthG: Erlangt das Sozialamt im Rahmen einer Kostenübernahme für eine Behandlung Kenntnis vom fehlenden Aufenthaltsstatus, muss es diese Information der Ausländerbehörde mitteilen. Damit drohen den Betroffenen aufenthaltsbeendende Maßnahmen bis hin zur Abschiebung. Die Folge ist eine erhebliche Abschreckungswirkung: Aus Angst vor Entdeckung suchen viele undokumentierte Menschen medizinische Hilfe sehr spät oder gar nicht auf (siehe hier, hier und hier).

Aufgrund dieser Nachteile wurde bereits 2005 in Bremen eine elektronische Gesundheitskarte nach dem Vorbild von Krankenkassenkarten eingeführt, die es Personen im Bezug von Leistungen nach dem AsylbLG ermöglicht, Gesundheitseinrichtungen aufzusuchen, ohne vorher eine amtliche Erlaubnis einzuholen. Dieses sog. Bremer Modell gilt heute in Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Thüringen und Schleswig-Holstein. In drei weiteren Ländern (Niedersachen, NRW, Rheinland-Pfalz) wurde die elektronische Gesundheitskarte in einzelnen Kommunen eingeführt (Biddle, DIW 2024). Weiterhin stärker verbreitet ist hingegen das Abrechnungsmodell per Behandlungsschein, wobei auch hier wiederum in der Verwaltung zwei Modelle anzutreffen sind: die anlassbezogene Ausstellung von Behandlungsscheinen und eine quartalsweise Ausgabe sozusagen von Blanko-Scheinen, die im Krankheitsfall unmittelbar eingesetzt werden können (Führer 2023, S. 1086).

Es ist vor allem im Sinne des von Art. 12 Abs. 1 UN-Sozialpakt geforderten Höchstmaßes des Gesundheitsschutzes angezeigt, die Gesundheitskarte flächendeckend in Deutschland einzuführen. Allerdings erscheint auch im Lichte des Gleichbehandlungsgebots der aktuelle Flickenteppich unhaltbar. Schließlich sprechen sogar fiskalische Gründe für die einheitliche Einführung der elektronischen Gesundheitskarte. Neben den Verwaltungskosten kann hier gemäß Studienlage die bessere Einbindung in die Gesundheitssysteme eine Kostenreduktion erzielen (Bozorgmehr/ Razum 2015; Trummer et. al. 2018).

Besondere Missstände im Bereich mentaler Gesundheit

Eine Gruppe Geflüchteter, die besonders starken gesundheitlichen Belastungen ausgesetzt sind, sind solche, die unter einer Posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) leiden. Schätzungen zufolge sind etwa 30 % der Geflüchteten in Deutschland von Traumafolgestörungen betroffen (Hoell et. al. 2021), verursacht durch Erlebnisse im Herkunftsland, auf der Flucht oder auch im Zielland. Lediglich ca. 6 % der Geflüchteten mit Behandlungsbedarf erhalten demgegenüber auch einen Psychotherapieplatz (Wilker/Neuner 2021). Eine eminent wichtige Aufgabe bei der Versorgung übernehmen dabei die deutschlandweit mittlerweile 71 Psychosozialen Zentren für Geflüchtete und Folteropfer, die allerdings auch nur 3,3 % des Bedarfs abdecken können. In dieser mehr als angespannten Lage sollten im Bundeshalt 2025 die für diese vorgesehenen Bundesmittel ursprünglich um die Hälfte gekürzt werden; im Ergebnis stand eine Kürzung von rund 13 auf 11 Mio. Euro (Mediendienst Integration 2025 und BMBFSFJ 2025).

Dabei kommt für PTBS-Betroffene noch erschwerend hinzu, dass die asylrechtlichen Glaubwürdigkeits- und Glaubhaftigkeitskriterien in Widerspruch zu medizinischen Erkenntnissen stehen, hier also ein epistemischer Konflikt besteht (Paap et al., ZAR 2025 (i.E.); Knipper/Bilgin 2009, S. 51 ff., 93): Neurophysiologisch determinierte Gedächtnislücken, fragmentierte Erinnerungen und Vermeidungsverhalten erschweren PTBS-Betroffenen in der Regel kohärente und detailreiche Aussagen. Demgegenüber gelten interne und externer Kohärenz, Plausibilität und Detailreichtum für das Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF), aber auch Gerichte als maßgebliche Kriterien zur Beurteilung der Glaubhaftigkeit des Vorbringens Asylantragstellender. In Art. 4 Abs. 5 lit. c der noch gültigen Qualifikationsrichtlinie (RL 2011/95/EU) sind einige dieser Kriterien explizit benannt; im Übrigen überträgt § 25 Abs. 1-3 AsylG bereits heute die Verantwortung für wesentliche Teile der Sachverhaltsaufklärung bzgl. der eigenen Fluchtgeschichte den Antragstellenden. Medizinisch relevante Belastungen, die das Aussageverhalten beeinflussen können, werden jedoch häufig erst nach der Anhörung sichtbar und geraten dann leicht als sog. „gesteigertes Vorbringen“ unter Verdacht. Noch einmal verschärft werden könnte die Situation durch die – nicht nur unter Aspekten der Verfahrensgerechtigkeit, sondern auch europa- und verfassungsrechtlich höchst zweifelhafte – Umstellung des Asylverfahrens vom Amtsermittlungs- auf den Beibringungsgrundsatz, wie er im Koalitionsvertrag der schwarz-roten Bundesregierung angekündigt wird (Koalitionsvertrag 2025, S. 69). Dies würde das Risiko, dass medizinisch erklärbare Besonderheiten juristisch als unglaubhaft missverstanden werden weiter steigern – mit Fehlbewertungen, Mehrbelastungen und Folgeanträgen als absehbarer Folgen.

Fazit

Die Versorgung Geflüchteter in Deutschland bleibt hinter den Anforderungen des UN-Sozialpakts an das Menschenrecht auf Gesundheit zurück. Als politischer „Sündenfall“ hat die Auslagerung der Versorgung von Asylantragstellern in das Sonderrecht des AsylbLG 1993 den Weg für systematische Ungleichbehandlungen bereitet. In der Regel können Grund- und Menschenrechte unter bestimmten Bedingungen zum Schutz der Rechte anderer oder der Allgemeinheit eingeschränkt werden. Das gilt allerdings gerade nicht für die schrankenlos garantierte Menschenwürde, die keinerlei Relativierung zu migrationspolitischen Zwecken zulässt. Insofern also die Regierung das Recht auf Gesundheit mit entsprechenden Zielsetzungen nur dosiert verabreicht, setzt sie sich über verfassungs- und völkerrechtliche Grenzen hinweg.

Jenseits einer rein juristischen Perspektive ist das Recht auf ein Höchstmaß an Gesundheit aus medizinischer Sicht unvereinbar mit einer Minimalversorgung, die im Wesentlichen das Überleben sichern soll. Vielmehr geht es hier um eine zentrale Grundlage persönlicher Entfaltung. Die Rechtsnormen stehen insofern auch aus (medizin-)ethischer Sicht unter einem erheblichen Legitimationsdruck.

Vor diesem Hintergrund wäre zu wünschen, dass die deutsche Rechtsprechung, insbesondere die Bundesgerichte, das kritische Potenzial nicht nur der Grundrechte, sondern auch des UN-Sozialpakts weiter ausschöpft (im Detail: v. Harbou 2023). Es ist nicht leicht nachzuvollziehen, warum dieser Menschenrechtsvertrag in der Judikatur des Verfassungsgerichts, im Gegensatz zur EMRK, aber auch zur BRK (vgl. etwa BVerfG, B. v. 29.1.2019, 2 BvC 62/14 – Wahlrechtsausschluss, Rz. 61 ff.), bislang kaum wirkmächtig als (impliziter) Maßstab zur Beurteilung einfachen Rechts oder anderer staatlicher Maßnahmen herangezogen wurde.