Von Zustimmung und Widersprüchen
Ethische Anmerkungen zur postmortalen Organspende
Nachdem der Bundesrat bereits im vergangenen September einen Gesetzesentwurf zur postmortalen Organspende verabschiedet hat, diskutierte am 25. Juni auch der Bundestag wieder über das Thema. In der „Grundsatzdebatte über Organspende und Widerspruchsregelung“ ging es um die Frage, ob die aktuell geltende „Zustimmungslösung“ durch die effektivere „Widerspruchslösung“ ersetzt werden sollte. Angesichts des schon lange bestehenden Mangels an Spenderorganen ist diese Frage offensichtlich bedeutsam. Dennoch entwickelt sich die Debatte seit Jahren kaum weiter. Der Hauptgrund für den Stillstand scheint mir Uneinigkeit in einer zentralen ethischen Frage zu sein: der Frage, ob die Widerspruchslösung die Selbstbestimmung verletzt. Ich analysiere diesen Streit aus ethischer Sicht und argumentiere für eine Perspektivänderung: Wir sollten uns nicht fragen, ob die Widerspruchslösung die Selbstbestimmung verletzt – wir sollten uns fragen, ob sie sie zu sehr verletzt. So könnte auch Bewegung in die festgefahrene Debatte kommen.
Die Notlage
Jedermann weiß, dass wir dringend mehr Spenderorgane benötigen. In den vergangenen zehn Jahren sind laut den Jahresberichten der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) in Deutschland 8.485 Menschen gestorben, weil es für sie kein passendes Spenderorgan gab. Das sind rein rechnerisch mehr als zwei Tote pro Tag. Und noch viele weitere Menschen könnten sterben. Ende Dezember 2025 standen ca. 14.000 Patientinnen und Patienten auf den Wartelisten der deutschen Transplantationszentren, 8.202 galten als „aktuell transplantabel“ (S. 9, 45). Doch zwischen 2016 und 2025 konnten im Durchschnitt nur rund 3.000 Organe pro Jahr transplantiert werden. Mehr standen nicht zur Verfügung. Wenn das so bleibt, wird auch in Zukunft nur ein relativ kleiner Teil der Menschen, die dringend ein Spenderorgan benötigen, Hilfe erhalten. Wer leer ausgeht, muss warten. Und wer nicht länger warten kann, stirbt.
Lösungsansätze
In Deutschland werden vor allem zwei gesetzliche Ansätze zur Regelung der Organspende diskutiert: die derzeit geltende Zustimmungslösung (offiziell „Entscheidungslösung“) und die Widerspruchslösung. Sie unterscheiden sich in der Bestimmung der Menge potenzieller Organspender. Laut Zustimmungsregelung ist potenzieller Organspender, wer einer Organspende zu Lebzeiten zugestimmt hat; laut Widerspruchsregelung, wer ihr zu Lebzeiten nicht widersprochen hat.
Der beste Weg zu mehr Spenderorganen sei die Widerspruchslösung, meinen u.a. die Mehrheit im Bundesrat, die Deutsche Transplantationsgesellschaft, die Bundesärztekammer, die DSO und das Bündnis Pro Transplant. Sie sei effektiver als die Zustimmungslösung und zugleich ethisch akzeptabel.
Viele Befürworter der Zustimmungslösung bezweifeln bereits die erste dieser beiden Behauptungen: dass die Widerspruchslösung effektiver sei. Zwar sei in fast allen Ländern mit Widerspruchslösung die Spendebereitschaft höher als in Ländern mit Zustimmungslösung. Doch das liege nicht an der Widerspruchslösung selbst. Der Unterschied sei vor allem durch organisatorische und kulturelle Unterschiede oder abweichende Berechnungsmethoden zu erklären, meinen etwa Claudia Wiesemann und Peter Dabrock. Als Philosoph fehlt mir die Kompetenz, diese sozialwissenschaftliche Frage zu beantworten. Doch offenbar berufen sich diese Kritiker auf eine Minderheitsposition: „Eine große Mehrheit [der] empirischen Studien dokumentiert einen positiven Effekt der Widerspruchsregelung auf die Organspenderaten und liefert belastbare empirische Belege für deren Wirksamkeit“ (S. 2; siehe auch die in Fußnote 1 zitierte Literatur).
Der Kern der jetzt erneut heraufziehenden öffentlichen Debatte sollte deshalb auf der anderen Behauptung liegen: dass die Widerspruchslösung ethisch akzeptabel sei. Wir sollten, anders gesagt, darüber reden, ob die Aussicht auf mehr Spenderorgane – und damit weniger Leid und Tod auf den Wartelisten – die Ablösung der Zustimmungslösung durch die Widerspruchslösung moralisch rechtfertigen kann. Für alle, die an einer eigenen Antwort auf diese Frage interessiert sind, seien im Folgenden ein paar Gedanken skizziert.
Der ethische Hintergrund des Streits
Unter welchen Bedingungen darf ein Staat Verstorbenen Organe entnehmen lassen? Befürworter der Widerspruchslösung glauben, der Staat dürfe alle mündigen, informierten Erwachsenen, die einer Organspende zu Lebzeiten nicht widersprochen haben, als potenzielle Organspender einstufen. Nur wenn er Verstorbenen Organe gegen ihren erklärten Willen entnehme, handele er moralisch falsch. Befürworter der Zustimmungslösung halten Organentnahmen nach dem Tod nur für moralisch erlaubt, wenn die Person ihnen zuvor explizit zugestimmt habe. Sie kritisieren die Widerspruchsregelung als „übergriffig“, als „gravierenden Eingriff in das Selbstbestimmungsrecht des Menschen“ (Abs. 9) und erinnern daran, dass Schweigen nicht mit Zustimmung gleichzusetzen sei (S. 3f.).
Soweit ich sehen kann, artikuliert sich in diesen Bemerkungen die größte Sorge und zugleich das gewichtigste Argument der Verteidiger der Zustimmungslösung. Es lässt sich wie folgt rekonstruieren: Laut Widerspruchslösung ist jeder, der zur Organspende schweigt, ein potenzieller Organspender. Doch nicht jeder, der schweigt, stimmt zu. Er kann auch unentschieden oder gegen eine Organspende sein. Würden einer solchen Person nach ihrem Tod die Organe entnommen, geschieht dies ohne ihre Zustimmung. Ihr moralisches Recht auf Selbstbestimmung würde verletzt – die Organentnahme wäre „übergriffig“ und damit moralisch inakzeptabel. Die Widerspruchslösung mag mittel- und langfristig zu mehr Spenderorganen führen, doch sie verfolgt diesen guten Zweck mit dubiosen Mitteln. Darum ist sie abzulehnen. Was ist von diesem Argument zu halten?
Von selbstbestimmter Kommunikation
Es fällt auf, dass Zustimmungs- und Widerspruchsregelung der Kommunikation einen besonderen Platz einräumen. Widerspruch und Zustimmung müssen erklärt werden. Stellen Sie sich also einmal vor, in Deutschland würden alle, die eine Meinung für oder gegen die Organspende haben, dies auch unmissverständlich kommunizieren. Zustimmungs- und Widerspruchsregelung hätten dann nur mit Blick auf die Gruppe der Unentschlossenen unterschiedliche Konsequenzen: Mit der Widerspruchsregelung würden diese zu potenziellen Organspendern, mit der Zustimmungsregelung nicht. In einer solchen Situation gäbe es vermutlich weit weniger Uneinigkeit über die richtige Regelung der Organspende als in unserer. Denn ein Großteil unserer Diskussionen entzündet sich an den „stillen Befürwortern“ und „stillen Gegnern“ der Organspende – jenen Bürgerinnen und Bürgern, die sich nicht erklären, obwohl sie eine Präferenz für oder gegen die Organspende haben.
Stille Gegner und stille Befürworter
Die Zustimmungsregelung schützt das Selbstbestimmungsrecht der stillen Gegner. Sie müssen weder ihre Organe spenden noch ihre ablehnende Haltung dokumentieren. Doch was ist mit den stillen Befürwortern, die laut repräsentativen Umfragen des Bundesinstituts für öffentliche Gesundheit deutlich zahlreicher sind als die stillen Gegner? Bei der jüngsten Befragung 2024 erklärten sich drei Viertel der Interviewten mit einer Organspende nach ihrem Tod „einverstanden“ (S. 105f.). Jedoch hat ein relativ großer Teil dieser stillen Befürworter seine positive Einstellung offenbar nicht schriftlich festgehalten (ebd., S. 35 und 39). Laut Zustimmungsregelung gelten diese Menschen nicht als Organspender, obwohl sie es offenbar sein wollen (S. 5f.). Für sie wäre Widerspruchslösung wie maßgeschneidert. Ihr Selbstbestimmungsrecht würde in keiner Weise verletzt. Mit der Zustimmungsregelung verzichtet unsere Gesellschaft auf die Organspenden der vielen stillen Befürworter, um das Recht auf Selbstbestimmung der relativ wenigen stillen Gegner zu wahren.
Kritiker der Widerspruchslösung dürften erwidern, dass die Minderheit der stillen Gegner aber unbedingt schützenswert sei. Selbst eine staatliche Regelung, die die Autonomie relativ weniger Menschen verletze, sei moralisch inakzeptabel. Es wäre interessant zu wissen, was diese Kritiker dazu sagen, dass seit letztem Sommer in Düsseldorf und einigen anderen Städten angesichts bedenklich steigender Zahlen von Toten und Verletzten das Baden im Rhein verboten ist. Zwar kann man davon ausgehen, dass die meisten Düsseldorfer zu den stillen Befürwortern des Verbots gehören und in einem so gefährlichen Fluss gar nicht baden wollen. Doch einige dürften anderer Meinung sein und nur wegen des hohen Bußgeldes aufs Baden verzichten. Ihr Selbstbestimmungsrecht wird verletzt. Müssten sich die Befürworter der Zustimmungslösung nicht auch schützend vor diese Menschen stellen und das Badeverbot ablehnen? Oder ist eine Verletzung des Selbstbestimmungsrechts akzeptabel, wenn es um ein Unterlassen im eigenen Interesse und nicht um einen postmortalen medizinischen Eingriff im Interesse Anderer geht? Möglicherweise ist nicht jede Verletzung des Rechts auf Selbstbestimmung einer Minderheit ethisch eindeutig abzulehnen.
Verletzte Autonomie
Um zu entscheiden, ob man mit Rücksicht auf das Selbstbestimmungsrecht der stillen Gegner an der Zustimmungslösung aus ethischer Sicht festhalten sollte, hilft es, sich vor Augen zu führen, auf welche Weise die Widerspruchsregelung dieses Recht verletzt. Stille Gegner haben vermutlich zwei Wünsche: Sie wollen sowohl ihre Organe als auch ihre ablehnende Haltung zur Organspende für sich behalten. Solange die Zustimmungsregelung gilt, können beide Wünsche friedlich koexistieren: der Wunsch, die eigenen Organe mit ins Grab (oder ins Feuer) zu nehmen und der Wunsch, dies niemandem mitteilen zu müssen. Mit der Widerspruchsregelung ist das nicht länger möglich. Stille Gegner werden zu potenziellen Organspendern. Ihr Schweigen hat zur Konsequenz, dass ihr Wunsch, keine Organe entnommen zu bekommen, vielleicht nicht erfüllt wird. Also müssen sie entscheiden, was ihnen wichtiger ist: keine Organe zu spenden oder über ihre ablehnende Haltung zur Organspende Stillschweigen zu bewahren.
Dass mit der Widerspruchsregelung das Selbstbestimmungsrecht bzw. „Entscheidungsfreiheit“ aller Bürger gewahrt wird, wie ihre Befürworter betonen (siehe beispielhaft die Begründung der aktuellen Bundesratsinitiative, S. 14), stimmt daher, ethisch gesehen, nicht. Zwar wird niemand zur Organspende gezwungen. Stille Gegner müssen aber eine Entscheidung treffen, die sie mit der Zustimmungsregelung nicht treffen mussten – die Entscheidung zwischen Spenden und Kommunizieren. Hierin, im Aufdrängen einer ungewollten und möglicherweise gefürchteten Entscheidung, liegt die Verletzung ihres moralischen Rechts auf Selbstbestimmung. Ähnlich dürfte es vielen Unentschlossenen gehen – jenen, die noch „nie über Organspende nachgedacht“ haben, und jenen, die sich „noch nicht ganz“ entschieden haben und sich gern „noch ein wenig Zeit“ mit der Entscheidung lassen würden. Auch sie werden gegen ihren Willen vor eine Entscheidung gestellt.
Die Frage ist also nicht, ob die Widerspruchslösung das Selbstbestimmungsrecht mancher Bürger verletzt. Sie tut es. Die Frage ist, ob sie es so sehr verletzt, dass die betroffenen Personen vor ihr durch Beibehaltung der Zustimmungsregelung geschützt werden müssen – oder ob man mündigen, über die Organspende ausreichend informierten Menschen die Entscheidung zwischen Spenden und Kommunizieren zumuten darf. Wie wir gesehen haben, ist es für manche von uns eine Entscheidung zwischen zwei Übeln. Ärger und Stress sind die absehbare Folge. Sollte der Staat uns vor derlei negativen Emotionen schützen? Sollte er uns davor schützen, über unsere Sterblichkeit nachdenken zu müssen? Oder kann er von uns verlangen, dass wir uns angesichts der Not Tausender Gedanken darüber machen, was mit unseren Organen nach unserem Tod – der, wie wir alle wissen, sicher ist – geschehen soll und dass wir, wenn wir Bedenken haben, der Organspende widersprechen?
Unsere Aufgabe
Dies sind, soweit ich sehen kann, die entscheidenden Fragen, die Sie und ich – die wir als Gesellschaft – beantworten müssen, um zu einer guten gesetzlichen Regelung der Organspende zu kommen. Um unsere Antwort zu finden und sie in den öffentlichen und letztlich in den parlamentarischen Meinungsbildungsprozess einzubringen, haben wir Zeit, denn die Debatte am 25. Juni war nur ein Stimmungstest – der eigentliche Gesetzgebungsprozess liegt noch vor uns. Auf dem Weg zu einer eigenen Antwort könnte es helfen, sich die Art der Aufgabe vor Augen zu führen, mit der wir es zu tun haben. Einer der größten Philosophen des 20. Jahrhunderts, Karl Popper, hat sie einmal als das „Hauptproblem“ der Menschen in liberalen Gesellschaften bezeichnet: die Aufgabe, zu einer „gesunden Einschätzung der Bedeutung der eigenen Person im Verhältnis zur Bedeutung anderer Individuen zu kommen“ (S. 325). Wenn uns an einer guten gesetzlichen Regelung der Organspende gelegen ist, sollten wir uns dieser Aufgabe jetzt stellen.