Wissen Sie, wie Sie auf die Welt gekommen sind? Ich meine nicht, ob per Kaiserschnitt oder vaginaler Entbindung, sondern: Wie ging es Ihrer Mutter dabei? Fühlte sie sich selbstbestimmt oder entmündigt? Wurde sie gehört und ernst genommen? Viele von uns wissen nichts darüber, haben das Gespräch nie gesucht. Denn die Geburt ist ein Tabuthema – und mit Scham besetzt. Vor allem die Erwartung der „guten Mutter“, die sich für ihr Kind opfert, führt oft dazu, dass viele Gebärende stillschweigend alles hinnehmen, was im Kreißsaal passiert – oder vom medizinischen Personal gar nicht erst in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. Hauptsache, das Kind ist gesund. Scham kann hier als subtiler Disziplinierungsmechanismus wirken, der die rechtlich garantierte Selbstbestimmung tatsächlich erschwert oder gar verhindert. Um diese rechtlich relevante Scham abzubauen, braucht es ein relationales Autonomieverständnis, wie es das BVerfG bereits vorzeichnet.

Geburtshilfliche Gewalt

„Ich wurde auf den Operationstisch gelegt wie eine Puppe. Niemand stellte sich vor, niemand sprach mit mir, niemand sah mir ins Gesicht“ – so schilderte die Beschwerdeführerin N.A.E. dem UN-Frauenrechtsausschuss ihren Kaiserschnitt in einem spanischen Krankenhaus.¹⁾ Der Ausschuss erkannte den Fall 2022 offiziell als obstetric violence an: geburtshilfliche Gewalt, definiert als die systematische Gewalt, die Frauen während der klinischen Geburtshilfe erfahren.²⁾ Zu den Erscheinungsformen gehören Erniedrigung, Vernachlässigung und Eingriffe ohne oder sogar gegen ihren ausdrücklichen Willen, deren Spektrum von Medikation, vaginalen Untersuchungen, Periduralanästhesien, Dammschnitten, Kaiserschnitten bis hin zu Sterilisationen reicht.³⁾

Für Deutschland liegen zur Prävalenz noch immer wenige Daten vor; der UN-Frauenrechtsausschuss hat Deutschland 2023 deswegen ausdrücklich gerügt.⁴⁾ Die vorhandenen Zahlen sind jedoch alarmierend: In einer Online-Befragung der Psychologischen Hochschule Berlin gaben 50,1 % der 1079 befragten Mütter an, mindestens einen negativen Vorfall erlebt zu haben. Bei 30,9 % war dieser Vorfall physischer Natur, 30,0 % erlebten Vernachlässigung, 23,1 % psychologischen oder verbalen Missbrauch.⁵⁾ Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass geburtshilfliche Gewalt auch in Deutschland ein strukturelles Problem ist.⁶⁾

Zur Wahrheit gehört auch, dass Geburt(shilfe) für alle Beteiligten herausfordernd ist, insbesondere in einem unterfinanzierten Geburtshilfesystem. Das geburtshilfliche Personal gibt unter diesen strukturellen Bedingungen regelmäßig sein Bestes, um Wohl und Wille der Gebärenden zu wahren – und kann selbst darunter leiden, angesichts des Zeit- und Personaldrucks täglich gegen das eigene Berufsethos handeln zu müssen.⁷⁾ Hinter geburtshilflicher Gewalt steckt meist kein böser Wille – ihre Ursachen sind komplex und liegen tiefer. Die Gewalt ist durch gesellschaftliche Faktoren bedingt, die wiederum rechtlich reproduziert werden.⁸⁾

Die Rolle von Scham

Dabei lassen sich drei Entstehungskontexte unterscheiden: der zwischenmenschliche Kontext (das Geschehen zwischen der Gebärenden und dem geburtshilflichen Personal), der institutionelle Kontext (die organisatorischen Gesetzlichkeiten, Routinen, Geburtskulturen und Arbeitsbedingungen im Kreißsaal bzw. in der Klinik) und der strukturelle Kontext (die gesamtgesellschaftlichen Machtverhältnisse, insbesondere negative Stereotypisierungen und Wissenshierarchien). Erst im Zusammenspiel dieser drei Entstehungskontexte lässt sich schambedingte geburtshilfliche Gewalt erklären.

Scham wirkt als Disziplinierungsmechanismus. Wenn die Gebärende von sozialen Normen (tatsächlich oder vermeintlich) abweicht, wird sie beschämt, damit sie die Norm einhält. Stereotypen transportieren diese sozialen Normen. Sozialpsychologisch wird ein Stereotyp als kognitives Schema definiert, das vereinfachend Informationen über soziale Gruppen⁹⁾ bereitstellt.¹⁰⁾ Es sind die Bilder, die wir im Kopf haben, wenn wir über andere nachdenken. Stereotype sind zunächst wertneutral und dienen der Komplexitätsreduktion. Sie können jedoch zu Mitteln sozialer Hierarchisierung werden, wenn sie in der individuellen Interaktion dazu führen, dass die kontextrelevanten Eigenschaften, Fähigkeiten, Bedürfnisse und Wünsche des individuellen Gegenübers nicht wahr- oder ernst genommen werden.¹¹⁾ Entsteht dadurch eine Benachteiligung, wirken Stereotype diskriminierend.

2022 untersuchte Marie Reuther den Zusammenhang zwischen geburtshilflicher Gewalt und Stereotypen im deutschen Kontext in einer qualitativen empirischen Studie.¹²⁾ Reuther fasste die Angaben der befragten Mütter in zwei geschlechtsspezifischen¹³⁾ Stereotypisierungen zusammen: die „übermäßig emotionale Frau“ und die „Übermutter“. Die „übermäßig emotionale Frau“ beschreibt die Stereotypisierung von Gebärenden durch das Klinikpersonal als „hysterisch“¹⁴⁾, emotional oder zu sensibel, obwohl sie tatsächlich angemessen auf Misshandlungen reagieren. So kann das Stereotyp auch die Selbstwahrnehmung der Gebärenden beeinflussen.¹⁵⁾ Dies beschreibt eine der befragten Mütter wie folgt:

„Vielleicht ist das normal und meine Hormone machen mich einfach nur so sensibel dafür.“¹⁶⁾

Das Stereotyp der „Übermutter“ beinhaltet die Erwartung, dass Gebärende Leiden ertragen müssen, indem sie ihre eigenen grundlegenden Bedürfnisse zugunsten der – vermuteten – Bedürfnisse des Kindes zurückstellen: „Hauptsache, dem Kind geht es gut.“¹⁷⁾

Enttäuscht die Gebärende diese Erwartungen, wird sie regelmäßig beschämt, etwa indem das geburtshilfliche Personal sich ihr gegenüber herablassend äußert oder ihren Geburtsschmerz trivialisiert („Weinen hilft dir jetzt auch nicht“).¹⁸⁾ Das Stereotyp der „Übermutter“ bedingt, dass die Einwilligung der Gebärenden oft gar nicht erst eingeholt wird, wenn der Eingriff (vermeintlich) dem fötalen Wohl dient.¹⁹⁾ In anderen Fällen werden Gebärende unter Druck gesetzt, etwa indem das geburtshilfliche Personal sie für etwaige Geburtsschäden des Neugeborenen verantwortlich erklärt – oder gar dessen Tod in Aussicht stellt („Stellen Sie sich nicht so an, sonst stirbt Ihr Kind“).²⁰⁾ Teilweise muss das Klinikpersonal die Stereotypen gar nicht aufrufen – die Gebärenden haben diese oft bereits derart verinnerlicht, dass sie sich schämen, gewisse Wünsche oder Bedürfnisse zu äußern, und sich so selbst disziplinieren.²¹⁾

Der rechtliche Rahmen

Was sagt das Recht dazu? Sowohl das Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG) als auch das allgemeine Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) schützen die körperliche Selbstbestimmung der Gebärenden während der klinischen Geburtshilfe (dazu später mehr).²²⁾

Hinzu kommt eine Gleichheitsdimension: Gemäß Art. 3 Abs. 2 GG ist der Staat verpflichtet, „die Gleichberechtigung der Geschlechter in der gesellschaftlichen Wirklichkeit durchzusetzen und überkommene Rollenverteilungen zu überwinden“, wie das BVerfG in seiner berühmten Entscheidung zum Nachtarbeitsverbot festgestellt hat.²³⁾ Danach ist es verfassungsrechtlich zulässig, „[f]aktische Nachteile, die typischerweise Frauen treffen“ durch sozialstaatliche Maßnahmen auszugleichen.²⁴⁾ Der Staat fördert so die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

Gemäß Art. 6 Abs. 4 GG hat zudem jede Mutter Anspruch auf den Schutz und die Fürsorge der Gemeinschaft – einer der wenigen ausdrücklichen Schutzansprüche im Grundgesetz. Dieser Schutzbereich umfasst auch die Geburt, sodass der Staat verpflichtet ist, aktiv die mit der Geburt verbundenen Lasten auszugleichen.²⁵⁾

Wer ist wann einwilligungsfähig?

Das einfache Recht übersetzt diese grundrechtlichen Gewährleistungen bislang vor allem in das Erfordernis der informierten Einwilligung: Vor jedem geburtshilflichen Eingriff ist die behandelnde Person grundsätzlich verpflichtet, die Gebärende aufzuklären (§ 630e BGB) und deren Einwilligung einzuholen (§ 630d BGB).

Doch ist es generell schwierig festzustellen, ab wann Personen nicht mehr einwilligungsfähig sind – selbst für Fachpersonal, wie auch das BVerfG im Kontext der Suizidhilfe anerkennt.²⁶⁾ Obwohl die Einwilligung so zentral für medizinische Behandlungen ist, ist die Einwilligungsfähigkeit gesetzlich nicht geregelt. Das BVerfG setzt für eine selbstbestimmte Entscheidung „die Fähigkeit voraus, seinen Willen frei und unbeeinflusst von einer akuten psychischen Störung bilden und nach dieser Einsicht handeln zu können.“²⁷⁾ Die Geburtssituation fordert das Kriterium der Einwilligungsfähigkeit besonders heraus: Ab wann sind die Wehen so stark, dass die Gebärende wegen extremer Schmerzen einwilligungsunfähig wird? Oder wann sind Schmerzmittel so stark, dass die Gebärende zu benommen ist, um einzuwilligen? Und was ist mit den Momenten zwischen diesen Extremzuständen?²⁸⁾

Zugegeben: Es ist gefährlich, die Einwilligungsfähigkeit bei grundsätzlich gesunden, volljährigen Personen zu problematisieren. So können Gebärende pathologisiert und entmündigt, gegebenenfalls sogar Zwangsbehandlungen gerechtfertigt werden.²⁹⁾ Doch das Risiko der Entmündigung besteht nur, wenn man die Einwilligungsfähigkeit bestimmter Personen(gruppen) pauschal in Zweifel zieht. Hier geht es jedoch darum, das Konzept der informierten Einwilligung so an die Situation der Geburt anzupassen, dass Selbstbestimmung von Gebärenden de facto verwirklicht und nicht nur de jure versprochen wird.

„Selbstbestimmung ist immer relational verfasst“

Genau hier setzt relationale Autonomie an. Für die Rechtswissenschaft hat vor allem Jennifer Nedelsky dieses – ursprünglich medizinethische – Konzept anschlussfähig gemacht. Dabei geht Nedelsky davon aus, dass sich Menschen in den Beziehungen entwerfen, an denen sie teilhaben. Dazu gehörten intime Beziehungen zu Partner:innen, Familie oder Freund:innen ebenso wie professionelle Beziehungen zu Arbeitgebern oder Ärztinnen, aber auch gesellschaftliche Beziehungen und Strukturen wie Geschlecht oder staatliche Regulierung.³⁰⁾ Autonomie sei keine „static presumption about human nature, but a capacity whose realization is ever shifting.“³¹⁾Jeder sei autonom, könne die Autonomie aber je nach Kontext unterschiedlich verwirklichen und sei deshalb zu unterschiedlichen Graden auf Unterstützung angewiesen. Nicht Unabhängigkeit sei Voraussetzung für Autonomie, sondern Beziehungen. Das bedeutet, dass Rechtssubjekte nicht autonom sind, sondern in und durch Beziehungen autonom werden.

Auch das BVerfG geht von einem relationalen Autonomieverständnis aus, das Selbstbestimmung als prozesshafte, sozial eingebettete Fähigkeit konzipiert. In seinem Beschluss zur Suizidhilfe stellt es ausdrücklich fest:

„Menschliche Entscheidungen sind regelmäßig von gesellschaftlichen und kulturellen Faktoren beeinflusst; Selbstbestimmung ist immer relational verfasst“.³²⁾

Das BVerfG unterscheidet zwischen der Beeinflussung durch engere persönliche Beziehungen einerseits (psychosoziale Aspekte und die Interaktion mit dem Umfeld) und durch den weiteren sozialen Kontext andererseits (soziologische Faktoren). Mit den soziologischen Faktoren ist vor allem die Gefahr gesellschaftlicher Erwartungshaltungen angesprochen, „die als Pressionen wirken“ und „individuelle Wahlmöglichkeiten und Entscheidungsspielräume […] verengen“ können. Dazu gehören aber auch „Versorgungslücken“, die „angesichts des steigenden Kostendrucks in den Pflege- und Gesundheitssystemen“ geeignet sind, „Ängste vor dem Verlust der Selbstbestimmung hervorzurufen“, „soziale Pressionen zu begründen und individuelle Wahlmöglichkeiten und Entscheidungsspielräume zu verengen.“³³⁾ Personalmangel oder Zeitdruck in Kreißsälen führt dazu, dass geburtshilfliche Interventionen auf Planbarkeit und Effizienz ausgerichtet werden statt auf die autonome Entscheidung der Gebärenden, und eine Hebamme oft drei bis vier Gebärende gleichzeitig betreut. So werden etwa Wehen- oder Schmerzmittel routinemäßig verabreicht, ohne die Betroffenen hinreichend über Nutzen, Risiken oder Alternativen aufzuklären. Scham wird hier auch eingesetzt, um den Geburtsprozess zu beschleunigen.³⁴⁾ Eine unvorhersehbar lange Geburt, die zugleich eine intensive, (im Idealfall) fürsorgliche Betreuung erfordert, rechnet sich im ökonomisierten Gesundheitssystem nicht.³⁵⁾

Das rechtliche Ideal der Autonomie ist also tatsächlich auf Beziehungen angewiesen – auf Beratung, Aufklärung, Unterstützung durch Dritte. Diese sozialen Kontexte werden als notwendige Voraussetzungen, als Ermöglichungsbedingungen von Selbstbestimmung anerkannt. Diese darf der Staat nicht nur nicht einschränken – er muss sie auch positiv schützen.

Diese relational gedachte Schutzpflicht – also der Schutz von Autonomie durch den Schutz ihrer Beziehungs- und Ermöglichungskontexte – passt besonders gut auf die geburtshilfliche Situation. Denn die Geburt ist ein paradigmatisches Beziehungsgeschehen. Selbstbestimmte Geburt scheitert – anders als es stereotypen Vorstellungen entspricht – nicht an den Gebärenden, sondern an institutionellen, kommunikativen und strukturellen Rahmenbedingungen. Gebärende sind im Zweifel einwilligungsfähig. Und wo ihre Entscheidungsfähigkeit gefährdet ist, darf sie nicht entmündigt, sondern muss durch ihr Umfeld zu autonomen Entscheidungen befähigt werden.

Relationale Autonomie im Kreißsaal

In der Rechtspraxis sieht das anders aus. So wird Gebärenden routinemäßig die Einwilligungsfähigkeit abgesprochen, obwohl diese regelmäßig – zwar zu unterschiedlichen Graden und nicht durchgängig – fähig und willens sind, Entscheidungen zu treffen. So kam etwa das OLG Naumburg zu dem Schluss:

„Unter der Geburt […] ist die werdende Mutter stets nicht mehr aufklärungs- und einwilligungsfähig.“³⁶⁾

Das lässt sich mit dem Selbstbestimmungsrecht von Gebärenden nicht vereinbaren. Gerichte sind dazu verpflichtet, den Grundrechten im Einzelfall Geltung zu verschaffen – und zwar auch dann, wenn sie Zivilrecht auslegen (mittelbare Drittwirkung).³⁷⁾  Zweitens richten sich die Grundrechte in ihrer Schutzdimension an die Gesetzgebung. Eine relational gedachte grundrechtliche Gewährleistungsverantwortung verlangt vom  Staat, auf Bedingungen in der geburtshilflichen Praxis hinzuwirken, die Gebärende tatsächlich in die Lage versetzen, informierte Entscheidungen zu treffen. Denn das Selbstbestimmungsrecht schützt auch „die Möglichkeit […], auf Dritte zuzugehen, bei ihnen Unterstützung zu suchen und von ihnen im Rahmen ihrer Freiheit angebotene Hilfe anzunehmen“, wie es das BVerfG in Suizidhilfe formuliert.³⁸⁾

Konkret heißt das: Aufklärung darf nicht erst im Kreißsaal beginnen, sondern muss in die Schwangerschaft vorgezogen werden – in Vorbereitungskurse, bei der Kreißsaalbesichtigung, im Gespräch mit der Beleghebamme.³⁹⁾ Wer sich schon vor den Wehen mit möglichen Geburtsverläufen auseinandersetzen konnte, kann einen Geburtsplan erstellen und ist ihnen im Ernstfall weniger ausgeliefert. Die Aufklärung soll ehrlich sein, ohne zu verängstigen.⁴⁰⁾ Und Selbstbestimmung schließt das Recht ein, auf Informationen zu verzichten: Wer die Entscheidung während der Geburt an eine Beziehungsperson delegiert, entscheidet sich relational selbstbestimmt.

Scham kann nur dann disziplinieren, wenn der relationale Kontext ausgeblendet bleibt. Ein individualistisches Autonomieverständnis tut genau das: Stimmt eine Gebärende einem geburtshilflichen Eingriff zu, aus Angst, sonst als „schlechte Mutter“ oder als „übermäßig emotional“ wahrgenommen und herabgewürdigt zu werden, gilt das rechtlich als Zustimmung. Relationale Autonomie macht die rechtliche Analyse präziser, indem sie offenlegt, welche Stereotype und (Macht-)Beziehungen, welche „Pressionen“ die Entscheidungsfindung tatsächlich prägen. Dabei trägt nicht allein die Gebärende die Verantwortung, sondern auch der Staat, der die Beziehungen im Kreißsaal rechtlich ausgestaltet. Das ist rechtliche Entschämung: Relationale Autonomie nimmt der unsichtbaren Scham die Kraft, indem sie sie sichtbar macht – und die Gebärende so ermächtigt statt entmächtigt.